|
| |
PRODUK |
|
|
|
|
|
Produk |
:
|
|
|
UserName
|
:
|
dari a-z, 0-9 , ( . ) , ( _ ) , ( - )
min 4, max 16 |
|
UserName (Alternatif) |
:
|
dari a-z, 0-9 , ( . ) , ( _ ) , ( - ) min 4, max 16 |
|
Password
|
:
|
Min. 4 karakter; besar kecil huruf berpengaruh! |
| |
DATA PERSONAL |
|
|
|
|
|
Nama Lengkap |
:
|
Jenis Kelamin:
|
|
Tempat, Tanggal Lahir |
:
|
,
/
/
|
|
Jenis Identitas |
:
|
No Identitas: |
|
Nama Ibu Kandung |
:
|
Warga Negara: |
|
Alamat |
:
|
|
|
Kabupaten/Kota |
:
|
|
|
Kode Pos |
:
|
|
Negara:
|
|
Telepon |
:
|
-
Kode Area - No telepon |
Fax.:
-
Kode Area - No Fax |
|
Mobile Phone |
: |
Mobile Number |
|
Alamat Email |
:
|
|
| |
DATA PENAGIHAN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nama |
:
|
|
|
|
Alamat Tagihan |
:
|
|
|
Kabupaten/Kota |
:
|
Kode Pos:
|
|
Telepon |
:
|
-
Kode Area - No telepon |
|
Faxsimili |
:
|
-
Kode Area - No fax |
|
Mobile Phone |
:
|
Mobile Number |
|
Email tagihan |
:
|
|
| |
Syarat kelengkapan dokumen :
1. Melampirkan fotokopi KTP/SIM/Paspor.
2. Melampirkan fotokopi tagihan telepon bulan terakhir*.
3. Melampirkan fotokopi Kartu Kredit (pelanggan 3G)
4. Mengisi form persetujuan pendebetan Kartu Kredit (pelanggan 3G)
5. Khusus untuk pelanggan perusahaan, mohon melampirkan NPWP dan cap perusahaan.
*) Jika alamat tagih telah sama dengan dengan alamat di KTP tidak perlu melampirkan fotokopi tagihan telepon.
Seluruh Dokumen dikirimkan via fax ke: 024 - 3581853 atau attach ke email sales@intikamedia.com |
|
|
|
|
|
|
Kode Validasi |
: |
 |
|
|
|
Masukkan huruf-huruf yang ada dalam gambar ! |
| |
| Point of sales :
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
